幼儿心理问题筛查表

儿童姓名________ 性别_________ 年龄________ 岁_______ 月_______

填表人与儿童的关系___________________ 对儿童的了解程度：很了解 一般 不了解

填表日期____________ 联系人______________ 联系电话____________________

6岁以内是人脑与心理发展的关键时期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分都是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能够完全恢复正常。若错过这一关键期，有可能造成孩子终生的心理异常。为了能够促进每一个孩子健康成长，以后能够很好地适应社会，我们将对每一个前来参加我们健康成长计划的孩子开展心理保健工作，下面是一些涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际情况进行填写。特别需要注意的是，在回答每一个问题之前都要将您的孩子与其他的孩子进行比较，然后回答，每个问题都要回答。

语言发展：

1. 小孩说话能力明显比正常同龄儿低--------------------------------------------------------------是 否

2. 小孩说话吐词不清、含糊、，以致说出来的话别人听不懂---------------------------------是 否

3. 小孩说话有口吃现象，即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿--------------------是 否

4. 小孩说话在语音、语速、语调上有异常--------------------------------------------------------是 否

运动方面：

5. 小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿差--------------------------是 否

6. 小孩手的动作笨拙，在手工操作方面的协调灵活性明显比同龄儿差--------------------是 否

认知理解：

7. 孩子在听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿差--------------------------------是 否

8. 孩子脑子反应慢，理解能力差，记忆与接受能力比同龄儿低-----------------------------是 否

社会适应

9. 与其他小孩相比后发现，小孩过分害怕某些动物或特殊环境-----------------------------是 否

10. 小孩从小孤僻离群，不主动或不喜欢与其他小朋友一起玩--------------------------------是 否

11. 孩子过分胆小，害怕某些人，到陌生环境就退缩--------------------------------------------是 否

12. 孩子拒绝去上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应一个月以上--------------------------------是 否

行为情感

13. 孩子特别好动，注意力不集中，很难安静下来做某项活动或玩耍----------------------是 否

14. 孩子好攻击别的小朋友，经常动手打人-------------------------------------------------------是 否

15. 孩子好发脾气，经常会在受到挫折后或未有满足时哭闹----------------------------------是 否

16. 孩子出现持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用一般原因来解释-------------是 否

17. 孩子经常吮吸或咬手指----------------------------------------------------------------------------是 否

其他问题

18. 孩子睡眠有问题，经常从睡眠中转醒、惊醒等----------------------------------------------是 否

19. 孩子已经5岁多了，可仍然经常尿床（5周岁以后儿童才回答）-----------------------是 否

20. 孩子进食习惯非常不好，有明显的偏食、挑食、厌食-------------------------------------是 否

21. 孩子经常坐在椅子上或睡在床上，夹着双脚用力摩擦-------------------------------------是 否

22. 孩子经常扮怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、耸肩、口中发出尖叫声等-------是 否

若孩子存在以上未提到的问题，请描述。